お名前（必須） お名前（フリガナ）（必須） お電話番号 （必須） ※日中にご連絡可能な電話を、ハイフンを除いてご記入ください。 メールアドレス（必須） 郵便番号（必須） ご住所（必須） 寄付金額（半角数字）（必須） 円 相談室への応援メッセージ(任意）
※いただきましたご寄付は、FPIC盛岡ファミリー相談室のために使用し、使用目的は相談室に一任していただきます。 ※ご入金を確認させていただいた後、税額控除の対象となる寄付金の領収書をお送りいたします。
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【 御寄付の振込先 】 (振込の際、お手数ですが、備考欄に「寄付」とご記入ください。）
⑴ 岩手銀行本店 普通預金口座 口座番号２２７５２９９ 公益社団法人家庭問題情報センター 盛岡ファミリー相談室 ⑵ ゆうちょ銀行 記号０２２６０－８ 番号１４３１８２ ＦＰＩＣ盛岡ファミリー相談室
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お名前（必須） お名前（フリガナ）（必須） お電話番号 （必須） ※日中にご連絡可能な電話を、ハイフンを除いてご記入ください。 メールアドレス（必須） 郵便番号（必須） ご住所（必須） 会員口数（必須） 口 ※賛助会員は、１口５千円／年 からお願いしております。 相談室へのメッセージ(任意）
※賛助会員としての入会をご希望の場合は、この賛助会員申込フォームを送信していただいた後、会員登録証をご住所宛にお送りいたします。 会員登録証を受け取られましたら、下記の口座に年会費（お申込みになった会員口数による年額）をご入金ください。
年会費の振込先 ⑴ 岩手銀行本店 普通預金口座 口座番号２２７５２９９ 公益社団法人家庭問題情報センター 盛岡ファミリー相談室 ⑵ ゆうちょ銀行 記号０２２６０－８ 番号１４３１８２ ＦＰＩＣ盛岡ファミリー相談室
お名前（必須） お名前（フリガナ）（必須） お電話番号 （必須） ※日中にご連絡可能な電話を、ハイフンを除いてご記入ください。 メールアドレス（必須） 郵便番号（必須） ご住所（必須） ご連絡の方法についてのご希望電話Eメール郵便どの方法でも良い
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