お名前（必須）
    お名前（フリガナ）（必須）
    お電話番号　（必須）
    　　　　　　　※日中にご連絡可能な電話を、ハイフンを除いてご記入ください。
    メールアドレス（必須）
    郵便番号（必須）
    ご住所（必須）
    寄付金額（半角数字）（必須） 円
    相談室への応援メッセージ(任意）　

    ※いただきましたご寄付は、FPIC盛岡ファミリー相談室のために使用し、使用目的は相談室に一任していただきます。
    ※ご入金を確認させていただいた後、税額控除の対象となる寄付金の領収書をお送りいたします。

    【　御寄付の振込先　】
    (振込の際、お手数ですが、備考欄に「寄付」とご記入ください。）

    ⑴　岩手銀行本店
    　　普通預金口座　口座番号２２７５２９９
    　　公益社団法人家庭問題情報センター　盛岡ファミリー相談室
    ⑵　ゆうちょ銀行
    　　記号０２２６０－８　番号１４３１８２
    　　ＦＰＩＣ盛岡ファミリー相談室

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      　　　　　　　※日中にご連絡可能な電話を、ハイフンを除いてご記入ください。
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      郵便番号（必須）
      ご住所（必須）
      会員口数（必須）　口
      　　　　　　　※賛助会員は、１口５千円／年　からお願いしております。
      相談室へのメッセージ(任意）　

      ※賛助会員としての入会をご希望の場合は、この賛助会員申込フォームを送信していただいた後、会員登録証をご住所宛にお送りいたします。
      　会員登録証を受け取られましたら、下記の口座に年会費（お申込みになった会員口数による年額）をご入金ください。

      年会費の振込先　　⑴　岩手銀行本店
      　　　　　　　　　　　普通預金口座　口座番号２２７５２９９
      　　　　　　　　　　　公益社団法人家庭問題情報センター　盛岡ファミリー相談室
      　　　　　　　　　⑵　ゆうちょ銀行
      　　　　　　　　　　　記号０２２６０－８　番号１４３１８２
      　　　　　　　　　　　ＦＰＩＣ盛岡ファミリー相談室

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        お名前（フリガナ）（必須）
        お電話番号　（必須）
        　　　　　　　※日中にご連絡可能な電話を、ハイフンを除いてご記入ください。
        メールアドレス（必須）
        郵便番号（必須）
        ご住所（必須）
        ご連絡の方法についてのご希望

        相談室へのご質問をご記入ください。(必須）　

        ※ＦＰＩＣ盛岡ファミリー相談室の支援活動に関心をお寄せくださり、ありがとうございます。

        ※当フォームをご送信ください。後日、当相談室からご連絡を差し上げます。